医院转型期医疗保险财务管理的对策

医疗保险总额预付制下医院转型期医疗保险财务管理的对策

 

所谓医疗保险财务管理，通常是指为防止医疗保险基金的财务风险，以医疗保险基金的有效应用为目标的财务管理、规划和控制的总称[11]。为优化医疗保险财务管理，仅以我院为代表，提出以下对策。

 

1.医院医保财务核算要精细化，保证历史数据的准确性

 

1.1根据医疗保险类型建立完善的详细科目，完善HIS系统功能，首先梳理医疗保险结算流程，规范财务会计方法，有利于数据使用和信息管理。因此，根据医疗保险类型建立完善的详细项目，根据目前大多数医院HIS系统发布的日常汇总表，日常会计信息只能是门诊、住院应收医疗保险信息，没有具体类型的患者应收医疗保险明细，因此每月应根据门诊、住院等类型患者的应收医疗保险进行辅助记录，使报告属于总预付款的范围。

 

当然，辅助记录是人工控制，目前医院收入基本来源和医院HIS系统，如果能改善医院HIS系统功能，与医疗保险信息平台无缝连接，可引入医疗保险信息平台人员保险类别，更有利于医疗保险基金预算的发布、实施和调整。医疗保险信息平台和医院信息系统的改进也有利于及时发现结算过程中的差异因素，确保医院医疗保险财务信息的真实性和准确性。使医疗保险基金账户具有预算使用的功能，提高医疗保险预算的准确性。

 

1.2与医疗保险部门合作，通过医疗保险平台建立医疗保险账户。我院住院和门诊医疗保险费用信息由门诊住院财务部和医疗保险办公室独立完成。因此，需要两个部门共同检查数据的一致性。门诊患者实时结算医疗保险，每天汇总医院HIS系统，按现金收入、POS机收入、支票收入、医疗保险总收入等资金来源汇总。完善的医院HIS系统根据医疗保险患者和自费患者进行分类汇总；医疗保险部门还需要根据结算数据和医疗保险类型在医疗保险信息平台上进行日常申报。基本医疗、退休、公共医疗、超转人员、工伤、城镇居民应记录每批总费用、单位补充医疗保险（原公共医疗）支付、残疾军人医疗补助支付和个人支付的金额数据。整理记录的每批数据后，填写门诊、住院申报表，每月与医保部门核对收款金额和拒付金额。

 

完善的HIS系统还可以对医疗保险患者进行分类和总结，并呈现每个门诊患者的平均成本、药物比例等指标，实现实时监控和实时反馈。住院患者需要明确每个疗区每月住院病人数、医疗保险病人数、出院病人数、每月医疗保险病人数、出院医疗保险病人主要疾病、每月出院病人总预付金额、自付金额、自付金额比例，为医疗保险预算指标的计算、制度、发布和调整提供依据。4.1.3.加强医保中心收款核销对账工作，落实医保拒付反馈。医保对账分析是重点工作[12]，一般包括医保结算、打包上报、收款核销三个步骤。首先，医保患者在医院就医后，医保部门会按照规定的目录进行费用审核，结算人员会在医保系统中进行费用分割结算，门诊收费处和住院处会打包上传当天的结算明细信息。最后形成汇总表后，财务人员会根据日结算汇总表分类确认应收医保款。

 

其次，财务部门收到银行医疗保险收据，根据收据信息与医院医疗保险部门建立医疗保险收据信息对账机制。在医疗保险部门和财务部门设立专员，负责医疗保险费用的对账工作。财务医疗保险专员在医院OA上发起医疗保险支付对账申请。医疗保险部门财务专员根据医疗保险支付流通表和医疗保险实时结算系统中的分割信息，动态掌握医疗保险费用支付、拒绝支付等动态信息，指导财务核销工作。即有利于掌握T保险总额预付执行进度，有利于拒绝支付的反馈处理和长期未返还医疗保险资金的催收，或实施坏账处理流程。同时，要加强对医务人员医疗保险知识的培训，让医务人员通过不同渠道了解现行医疗保险制度的相关规定，规范医院的医疗服务行为[13]，避免下次同类型拒绝支付。

 

2.总额预付指标预算、成本管理

 

在总预付制度下，医疗保险资金年终清算原则为“余额保留、超支分担”。因此，医院必须加强预算和成本管理，通过开源和减少支出来实现增加收入和减少支出的目的。

 

2.1加强预算管理，针对医院转型后需要发展的新业务、新技术，以及医院重点发展或新成立的科室(组)，成立由主管院长、医保办、财务及相关科室负责人的医保总额预付领导小组，讨论医院重点科室、新业务、新技术发展范围内医保总额预付指标的预算分配，结合历史数据，结合临床一线的实际情况，考虑医院风险应对，设置门诊次均(药费、检查、耗材)费用和出院例均(药费、检查、耗材)费用。根据科室患者数量、医保基金支付同比、环比分析，按照预算二上二下的原则[14]达成共识后，发布指标。

 

在医疗保险预算实施过程中，定期收集和评价服务质量信息[15]，比较分析实际数据和指标，实施季度报告、半年调整、年底3月报告制度，建立持续、动态监控等强有力的控制机制，确保医疗保险预算的实施。

 

对于转型科室指标的制定，根据转型后诊疗新技术、医疗新材料的推广，我院医疗管理、医疗保险、财务等部门与科室管理人员详细讨论，估计可能增加的成本，结合可能淘汰的技术和耗材成本，提出具体指导，使指标的设定既能保证转型后新技术、新耗材的应用，提高医疗技术水平，又不会因转型而导致整体医疗保险预付超支。

 

2.2要加强成本控制，首先要完善成本管理体系，建立以财务部门为中心、以科室为主体的成本管理体系。根据医院财务部门结合科室近三年的收支情况，根据转型医疗业务范围，确定转型医疗科室的成本和开展业务项目的成本，设定科室100元医疗收入等合理的目标成本。同时，医疗保险总预算总目标也可以分解[16]。其次，加强医务人员的收费控制意识，实施全体员工参与成本管理。只有将医院全体员工真正纳入成本管理，才能呈现出良好的成本管理效果[17]。如果将医疗保险评估指标纳入科室绩效评估体系，建立激励奖惩机制，通过这种风险转移，将收费控制管理转化为一线临床医生的自觉行为。

 

当然，随着医疗改革的深入，医院的成本核算模式不应停留在初级科室级核算上，而应努力发展到疾病核算和医疗项目核算模式上。诚然，病种核算和医疗项目核算的前提是准确做好科室核算。可以以单一疾病为会计单位，反映各种疾病的诊疗效果和医疗费用(包括医疗保险费用和自付费用)，也可以以季节和月份为划分。考虑到患者病情的周期性变化、季节性变化和床位的周期性变化特点，预算指标的分解是基于疾病成本的最佳选择[18]。

 

3.财务人员要积极学习和了解医保内的各项工作，医院医疗发展的新趋势

 

医疗保险财务管理是一项繁琐而复杂的交叉专业工作[19]，即需要扎实的专业财务知识，也需要有一定的医学和计算机知识储备，财务人员将工作经验与医疗保险政策知识、相关法律法规和医院转型经营状况相结合，创新、科学的预算管理、成本控制。分析与控制相关的各种固定因素和潜在变化因素。除了加强自身学习外，还需要医院定期进行培训，向先进医院学习，建立奖励机制等[20]，以提高医院医疗保险财务管理乃至整个医院的财务管理水平。