医疗保险总额预付制度的背景和内涵

随着基本医疗保险的全面覆盖，医院医疗保险收入占收入的比例逐年增加，已成为医院财政资金补偿的重要组成部分，在一定程度上提高了医院对医疗保险资金的整体关注。随着我国老龄化进程的加剧，北京小唐山医院（以下简称“我院”）为了更好地适应发展需要，需要从三级综合医院逐步向三级专科康复医院转型。医院转型意味着医疗收入结构、费用构成、治疗人群范围等方面存在差异，但医疗保险总额预付款在一定时期内不会改变。为保证医院的顺利运行，合理使用医疗保险总额预付款，笔者从自身实际工作经验出发，梳理医院医疗保险财务管理情况，从医院医疗保险总额预付资金预算管理、成本控制、科室定额合理分配、财务医疗保险会计精细度提高、医疗保险总额预付款概念全覆盖等方面出发，对以我院为代表的面临转型发展的医院医疗保险财务管理提出一些建议，为医院医疗保险财务管理的发展做出一些贡献。

 

1医疗保险总额预付制度的背景和内涵

 

医疗保险总预付款是目前医疗保险费用结算的一种改革，起源于上海，其初衷是抑制医疗保险费用的快速增长[1]。2011年，为进一步推进医疗卫生体制改革，根据人力资源和社会保障部进一步推进医疗保险支付方式改革意见（人力资源和社会保障部[2011]63号），北京人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总预付试点工作的通知》（北京人力资源和社会保障医疗发展[2011]98号）文件精神，探索北京总预付制度下医疗保险支付方式改革，2013年在北京二、三级医院全面实施。

 

所谓医疗保险总额预付制度[2]，是指医疗保险机构根据医疗保险基金年度预算，考虑医疗机构的规模、技术、水平、服务范围和医疗机构服务量（如门诊人数、出院人数、平均费用、药品比例等指标），计算医疗机构年度预付总额。医疗保险基金的支付是在每月初，清算原则是“总预算、月支付、余额保留、超支分担”。

 

2医疗保险总额预付制度对转型期医院医疗保险财务管理的影响和挑战

 

2.1对医院预算管理和成本控制提出了高要求和新挑战

 

医疗保险总预付款也是提前向各医疗机构分配年度指标。因此，将医疗保险总预付款纳入医院预算管理是医疗保险财务管理的第一步。医院财务管理的重点应该是收入D关注预算的发布、执行和成本控制。目前，各医疗机构的医疗收入大多来自医疗保险机构。在总预付制度下，特定时期的医疗保险收入是事先确定的，而不是根据实际情况确定的，一旦确定，就不能长期改变和调整。在既定的收入限额内，完成相应的医疗服务范围，一旦出现超支损失，医院需要使用自己的营业收入来弥补超支损失[3]。在这种情况下，优化医院成本管理，加强预算与成本相结合的绩效考核，特别是转型期医院，转型意味着变化，但医疗保险总预付款在一定时期内变化不大。因此，必须顺利转型，加强医院预算管理和成本控制。2.2对医院医疗保险资金利用效率提出了高要求和新挑战

 

医疗保险总预付款是事先确定的，而不是根据实际情况支付的[4]。因此，转型期医院对医疗保险资金使用的合理性和效率提出了更高的要求，特别是在转型期间，估计医疗保险资金发生变化，更需要优化部门医疗保险预算指标分配[5]，即确保总预付款实施进度，可以顺利转向转型学科方向，确保医疗保险资金的使用效率和方向。

 

2.3对财务基础工作提出了高要求和新挑战

 

总预付制度对医院转型有一定的约束力[6]，要求医院会计理念放弃过去简单广泛的医疗保险会计方法，尽量按照医疗保险类型进行精细会计，协助科室医疗保险账户。只有这样，我们才能为明年的预算提供更可靠的历史数据。此外，财务人员医疗保险理念的更新和质量的提高也应与时俱进，从会计先生的角色转变为管理者的角色[7]，将这一理念与信息化建设相结合，敏锐发现转型期医院医疗保险财务管理中的新趋势、新问题，及时反馈。医疗保险财务人员不仅要做好指标分解工作，还要结合实际情况，与医院医疗保险部门合作，做好月度、季度执行进度、转型科室医疗保险数据分析，及时与相关部门沟通调整。确保医疗保险财务工作的顺利转型和过渡。

 

3医疗保险总额预付制度下医院转型期医疗保险财务管理中存在的问题

 

3.1历史数据的准确性不够

 

医疗保险总预付款基于历史数据，医院转型意味着历史数据调整，因为转型后，医院治疗人员范围、治疗方法与原来有一定的差异，反映在财务数据是成本、检查、治疗和材料成本的变化，以及缺乏新治疗项目的成本、成本，特别是新成立的科室和治疗团队。如何确保医院转型期重点发展部门医疗保险预算的充足性和非重点部门医疗保险预算的合理性，确保医疗服务质量、医疗规范、患者满意，确保新技术、新诊疗模式的实施，确保医疗保险总预付款的合理合规使用，是转型期医院医疗保险财务管理的难点。

 

3.2医院HIS系统与医保平台之间的信息对应性不够

 

医院HIS系统缺乏医疗保险人员类别和费用的查询条件。医院财务部门和医疗保险部门没有有效的沟通机制[8]。医保银行资金支付沟通不畅，医保支付难以核对，医保拒付落实不到位，无法有效核对医保申请、支付、拒付等信息，影响医保财务管理的准确性和真实性。

 

3.3医保政策宣传范围的广度和深度不够

 

旧观念认为，医疗保险政策只有医院医疗保险人员需要掌握，财务人员只需要记账，会计，医生只负责看医生。事实上，医院医疗保险资金的流动从注册开始就涉及到医院的各个方面。为了管理好成本，充分利用资金，几个部门的力量有限[9]，医疗保险超支，或在不合理范围内超支，医疗保险拒绝支付等问题，这是医疗保险政策宣传范围广度和深度不足的体现。

 

3.4财务人员医疗保险财务管理意识不足

 

随着我国医疗改革工作的深入，医疗保险政策往往处于变化状态，医疗保险财务人员对改革了解不够[10]，对医疗保险政策了解不够深入，只是认为财务工作只是一个执行部门，只需要记账，计算账户，政策、管理与自己无关，结果是会计处理工作不能满足医疗保险基金分析、预算管理、成本控制的需要，使医疗保险预付款基金处于无效控制状态，不利于财务部门发挥应有的作用和地位。